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中华时报讯（记者 刘诗森）强直性脊柱炎是风湿科的疑难病之一,病情复杂,致残率高。生物制剂是治疗这个病主要的方法之一,很多患者确诊后,医生都建议用生物制剂。但是在湖南中医药大学第一附属医院风湿科,生物制剂使用的非常少,但效果又很好。2019年该科室强直性脊柱炎患者生物制剂使用率不到2%,大部分患者都效果很好,他们是怎么做到的呢,记者为此专访了湖南中医药大学第一附属医院风湿免疫科主任王莘智教授。
人物简介:王莘智,湖南省中医药大学第一附属医院风湿内科主任,医学博士,主任医师,医院首届青年名医,中华中医药学会风湿病分会常务委员,湖南省中医药学会及中西医结合学会风湿病专业委员会主任委员。2020年作为中医专家支援黄冈抗击新冠肺炎,担任援黄冈湖南医疗队高级中医专家组成员,或“湖南好人“、”中华中医药学会抗疫先进个人“等荣誉称号。主攻痛风、类风湿关节炎、强直性脊柱炎及产后风湿。他采用西医诊疗方案与中医辩证施治结合,将患者初期治疗费控制在每月千元左右,后期治疗费用仅每月几百元,让绝大部分患者得到了康复,又减轻患者的经济负担。
采访时间:2020年7月6日
采访地点:湖南省中医药大学第一附属医院
记者:生物制剂对强直性脊柱炎效果好吗?
王莘智教授:相比于传统的慢性抗风湿药,生物制剂能更好改善病情。对AS及脊柱关节炎具有很好的疗效,特别对AS早期炎症阶段疗效显著,能够降低炎性疼痛及肌肉僵硬度,改善功能,增加活动度,提高患者生活质量。生物制剂虽然能迅速有效消除症状,让病人明显感觉症状得到改善。但是大部分患者停药后,仍可能复发,也有部分患者通过生物制剂治疗,可以停药。
2、记者:是不是强直患者都需要生物制剂治疗?
王莘智教授:治疗强直性脊柱炎也并不是一诊断就需要使用生物制剂。强直性脊柱炎治疗指南指出:强烈推荐患者1个月内对至少2种NSAIDs无反应或者2个月内对至少2种NSAIDs无完全的反应时则应该使用TNF抑制剂。下列情况也可选用生物制剂:已应用NSAIDs治疗,但仍有中重度的活动性脊柱病变;已使用NSAIDs和1种其他病情控制药但仍有中重度的活动性外周关节炎。从指南来看,生物制剂治疗强直性脊柱炎应该是NSAIDs疗效不佳时的选择,而不是只要确诊强直性脊柱炎就一定要使用。
2、记者:你们什么情况下也建议生物制剂治疗呢?
我们治疗强直性脊柱炎会对患者进行全方位地评估,根据对患者病情分析,采取最适合患者的中西医结合治疗方案,将生物制剂放在最后一个方案。这样运用生物制剂也不违背指南的要求,不会耽误患者的病情。因为强直是个慢性病,发展还是比较慢的,晚两个月用生物制剂,不会耽误患者病情。对于这些方案效果不好,患者炎症活动度高,未来致残率高的情况下才使用生物制剂。我们建议患者,在确诊强直后,先做一段时间基础治疗,效果不好再考虑生物制剂,这样并不会影响病情,也不会耽误病情。
3.生物制剂是不是很贵?
以前生物制剂价格昂贵,随着医疗体制改革的深入,生物制剂价格也越来越便宜。国产的益赛普价格就很低。通过医保谈判后,昂贵的生物制剂修美乐已经大幅降价。现在在湖南,办好特殊门诊后,修美乐门诊医保也可以报销很多,大大的减轻了患者的负担。现在强直患者即使需要用生物制剂,也不会看不起病了。
4、记者:您认为中医在强直性脊柱炎治疗中起什么作用呢?
王莘智教授:我们中医认为强直性脊柱炎的发病与体质和病邪有关,疾病发生的基础是体质,有了这种易于患病的体质基础,就易于感受外邪。体质是发病的基础,具有这种体质的患者,感受病邪后发病。我们在控制住炎症后,再积极改善其病理体质,阻止疾病再向炎症方向发展,这样也就使强直性脊柱炎控制以后复发几率减少。炎症是一个易感体质和病邪交织的产物。强直性脊柱炎是一个复杂的疾病,单独使用中药确实力度偏弱,所以我们用西药控制患者的炎症,再用中药改善患者体质,驱除病邪,改善炎症发生的基础,使炎症控制后不再发生,所以中西医结合治疗效果比较稳定。
5、记者:您认为哪些强直性脊柱炎可以不用生物制剂呢?
王莘智教授:患者在我们科室就诊,我们会对患者进行评估,一般20岁以上,炎症活动度不高,病程不长的患者不建议一开始就使用生物制剂。女性患者一般病情不太重,也不建议一开始就使用生物制剂。还有一些强直性脊柱炎晚期患者,脊柱已经变形,但是炎症活动度不高,这时候不建议过于积极地抗炎治疗,应该以康复为主,当然也就不需要使用生物制剂了。这些患者一般炎症活动度不高,造成关节变形导致残疾的风险不会太大,经过规范化治疗后,炎症控制住,也就不需要使用生物制剂了。即使经过一段时间的治疗,炎症控制效果不佳,再使用生物制剂治疗也来得及,毕竟强直性脊柱炎发展比较缓慢,疾病控制晚几个月也不会造成严重的后果。
6、记者:您提倡的分阶段使用中西医治疗方案是分哪几个阶段呢?
王莘智教授:患者到科室后,我们会对患者进行整体评估,然后根据病情分类,采取分阶段治疗:可分为纯中医治疗、中西医结合治疗、中西医结合加用生物制剂治疗三个阶段,其中,中西医结合加用生物制剂治疗阶段在炎症改善后,逐步将生物制剂减量直至停用。
7、记者:什么情况下适合用纯中医治疗呢?
王莘智教授:首先是在强直初期。此阶段的病人,主要是腰背部的疼痛,以早晨和夜间疼痛为主,休息后疼痛加重,医学上称为静息痛。强直早期的病理变化主要是炎症刺激病灶。此时查血沉、CRP一般都会轻度升高,骶髂关节MRI检查提示炎症渗出不严重,无明显骨髓水肿。这个阶段进展慢,对关节损伤小,不需要马上使用生物制剂。一般采用中药及中医理疗会取得不错的效果,为加强抗炎作用,可配合抗炎药物。此期属疾病早期,中医治疗从督脉论治,以祛邪为主,或散寒祛湿,或清热利湿,或祛湿逐瘀,并兼顾体质,适当扶正壮督,并结合督灸。如果经过一个月左右治疗,效果不好,且有进一步加重的趋势,可考虑结合慢作用抗风湿药物。如仍不能控制病情,再结合生物制剂。
然后就是在强直后期或康复期。很多病人会问,什么时候就算进入强直的后期或康复期了呢?骨性强直为强直进入后期的一个表现。而康复期则是强直经历了发作期治疗阶段之后,处于一个稳定、康复的阶段。处于这两个阶段的病人,腰部疼痛相较于早、中期反而要轻,且没有明显的夜间疼痛,晨起后也没有僵硬感。此阶段主要表现为腰部、背部、颈部活动度下降,甚至不能活动,转身、扭头受到限制,还可能出现腰痛连及下肢疼痛,肩关节疼痛,手足麻木的症状,炎症活动度并不是特别高。出现这种症状是因为以前的炎症对关节造成了损害,虽然消除了炎症,但是炎症对关节却造成了永久性损伤。此阶段患者炎症活动度不高,再进行积极地抗炎治疗已经不必要,生物制剂当然也就没有必要使用了。此时若再进行积极地抗炎治疗,或者使用生物制剂,不仅没有治疗作用,反而会产生副作用。这个阶段需要积极进行功能锻炼,还要注意保持正确的姿势,不提重物和避免剧烈运动。当然,这个阶段配合中医治疗也是很有必要、有意义的。
8、记者:什么情况下适合中西医结合治疗?
王莘智教授:中西医结合治疗适用于强直性脊柱炎急性发作期的病人。一般来说,年龄20岁以上,血沉、CRP指标超过3倍,有明显疼痛,早晨、晚上疼痛加重,休息后反而缓解,伴晨起后关节有明显僵硬感,患有以上症状可称为处于强直的发作期。此时我们需要配合西药,采用中西医结合的治疗方案。西医用药一般包括NSAIDs、慢作用抗风湿药(甲氨蝶呤、柳氮磺胺嘧啶,必要时可以联合沙利度胺)等;中医以督脉论治为基础,此时辩证多为肾虚督寒、督脉血瘀证,根据不同的证型选择补肾壮督,壮督散寒,壮督清热,壮督活血等方法,配合督灸疗法。此期选择中西医结合治疗,以西医控制炎症,改善病情从而减少炎症对关节的破坏;用中医辨证施治,改善患者导致强直性脊柱炎的病理体质并祛除致病的病邪,从而改善导致患强直性脊柱炎炎症的内环境,使炎症控制后,不再出现炎症活动,亦可以最大程度阻止病人进入生物制剂阶段,极大地减轻病人的经济负担。
9、记者:什么情况下该使用生物制剂呢?
王莘智教授:有一小部分病人,处于强直的发作期,经过3个月的中西医结合治疗,炎症活动度没有得到控制,症状没有缓解,且合并了较大的致残风险,处于发作期中的严重阶段,这时候还是建议使用生物制剂治疗。使用生物制剂的病人,并非中医治疗就没有效果了。中医学的辨证论治可改善患者体质,控制病邪,在西药(包括生物制剂)控制住炎症后,中药可以改变造成炎症的内环境,从而减少炎症的复发,提高远期疗效,改善病人的生活质量。很多患者炎症控制后,结合中医治疗可逐渐减量生物制剂。
10、记者:您多次提到督灸,请问督灸是什么,有什么作用?
王莘智教授:强直性脊柱炎诊疗指南提出:对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。督灸是我科总结出来的具有中医特色的,针对强直性脊柱炎的理疗方式。督灸是在督脉所过之处,即脊柱上自大椎穴至腰俞穴处,以及膀胱经上隔药、隔物铺灸,运用药物、艾灸、经络、腧穴的协同作用,可起到振奋督脉,强壮阳气,散寒祛湿的作用。
督灸之所以可用于强直性脊柱炎的治疗,本病的发病特点与督脉和肾有密切关系。强直性脊柱炎病变部位正属督脉的循行部位,督脉的功能是总督人体的阳气,其循行于背部正中,与人体诸阳经多次交会。督脉有督领全身阳气,统帅诸阳经的作用。艾灸有温经通络,升阳举陷,行气活血,祛寒逐湿,消肿散结,回阳救逆等作用,对慢性虚弱性疾病和风、寒、湿邪为患的疾病尤为适宜。选择督脉的穴位为主,对督脉背部穴位及邻近夹脊穴进行灸治,运用灸疗的温和火力渗透,可振奋一身之阳气,疏通人体的经络,使气血运行畅通,祛除风、寒、湿、痰、瘀等各种邪气,是一种很适合于强直性脊柱炎的辅助治疗方式。所以我们把督灸作为强直性脊柱炎的一种专用理疗方式。
强直性脊柱炎是一个慢性病,随着我们对这个疾病的了解越来越深入,疗效也越来越好。确诊这个疾病,完全不要太担心,只要积极规范的治疗,是完全可以阻止变形,完全可以正常生活,要选择适合自己的方案。确诊强直后,可以先选择中西医结合方案治疗两个月,疗效不好再结合生物制剂治疗。
